Tezy na konferencję prasową, która odbyła się w Warszawie w dniu 15 listopada.

 

Temat Konferencji:

Patologie ratownictwa medycznego, patologie służby zdrowia

Teza 1. Polski system ratownictwa medycznego, a także ochrony zdrowia jest chory. Objawy tej choroby są typowe dla rynku sprzedawcy, na którym popyt na usługi medyczne wielokrotnie przekracza ich podaż. Wyrazem tego są kolejki do lekarza, do szpitala, do zabiegów medycznych, zwłaszcza tych droższych i długotrwałych. Rynek medyczny różni się wprawdzie nieco od rynku gospodarczego ale podstawowe prawa regulujące jego funkcjonowanie pozostają takie same.

Leczenie chorób polskiego systemu ochrony zdrowia opiera się niestety na ich błędnej diagnozie.

Teza 2. Błędne jest przede wszystkim przyjęte “ex ante” założenie, że głównym powodem chorób polskiej służby zdrowia jest marnotrawstwo środków będące następstwem publicznego jej charakteru.

Konsekwencją tak postawionej tezy jest zaproponowana terapia: najpierw limitowanie przez Narodowy Fundusz Zdrowia środków dla publicznej służby zdrowia w celu wymuszenia większej efektywności, następnie zaś jej prywatyzacja.

Tymczasem doświadczenia europejskich i pozaeuropejskich systemów ochrony zdrowia wykazują, że nie tylko publiczne lecz także prywatne placówki ochrony zdrowia mogą być zarówno efektywne jak też nieefektywne. Wszystko zależy od jakości rządzenia (governance) na poziomie całego sektora zdrowotnego, a więc konstrukcji systemu, w tym zwłaszcza zasadności jego centralizacji bądź decentralizacji, podziału odpowiedzialności, funkcjonowania systemu informacyjnego oraz innych narzędzi skutecznego sterowania i kontroli, na poziomie samorządów terytorialnych, które pełnią funkcje organów założycielskich placówek opieki zdrowotnej zdrowotnych i wreszcie - na poziomie mikro, a więc przychodni, szpitali i innych placówek ochrony zdrowia .

Teza 3. Pierwotną przyczyną chorób polskiej służby zdrowia jest deficyt środków, jakie ma ona do dyspozycji. U podstaw tego deficytu znajduje się przyjęty w 1999 r. poziom składki, który już w momencie startu był o kilka punktów procentowych niższy od bilansującego system, a uruchomiony w 2001 r. program podwyższania składki o ćwierć punktu procentowego rocznie zakończył się w 2007 r. Ponadto założenie, iż tylko pracownicy opłacają składkę zdrowotną przeznaczoną na służbę zdrowia, utrudniło możliwości dalszego podnoszenia składki.

W krajach europejskich składka zdrowotna wynosi 14 – 15 % zarobków, z czego połowę (a często więcej) płacą pracodawcy bądź państwo z podatków ogólnych, resztę zaś – pracownicy, a jeśli w niektórych krajach składki są niższe to ochrona zdrowia jest dodatkowo dofinansowywana z budżetów państw lub władz lokalnych: ponadto stosowana jest zasada opłat indywidualnych dostosowanych do możliwości pacjentów, nie obciążających ich budżetów ale stanowiących istotny mechanizm ograniczający pokusy nadużycia. Podział składki między pracownika i pracodawcę powoduje, że dochody pracowników są znacznie mniej obciążone finansowaniem służby zdrowia niż w Polsce. W efekcie wyższe dochody pozostające do dyspozycji gospodarstw domowych stają się istotnym czynnikiem podtrzymującym koniunkturę gospodarczą.

W Polsce pracownicy płacą składkę na fundusz zdrowotny w wysokości 9% ich zarobków (emeryci, renciści, rolnicy indywidualni płacą składkę naliczaną w proporcji do ich dochodów), z tego tylko 7,75% jest odliczana od podatków. Oznacza to, iż w Polsce podatki są wyższe niż na to wskazują dwie stawki podatkowe. Zwolnienie pracodawców od płacenia składki na fundusz zdrowia w Polsce uzasadnione zostało przez autorów ustawy o ochronie zdrowia brakiem zgody pracodawców na dodatkowe obciążenia kosztów pracy, a więc dążeniem do obniżki kosztów produkcji i podniesienia konkurencyjności wyrobów. A przecież dla pracodawców nieobojętny jest zdrowy, dobrze leczony pracownik. Zatem przerzucenie części kosztów na pracodawców nie tylko zmusza ich z jednej strony do racjonalizacji pozostałych kosztów, lecz także, z drugiej strony, jest realizacją postulatu, by opłaty za dobra i usługi były ponoszone stosownie do uzyskiwanych korzyści (pracodawcy są przecież także beneficjentami dobrze funkcjonującej ochrony zdrowia, z której korzystają ich pracownicy, zatem jeśli są zwolnieni z współpłacenia za ochronę zdrowia, to uzyskują trudny do zaakceptowania przywilej zwolnienia z płacenia za coś z czego korzystają).

Warto dodać, że niektórzy pracodawcy jednak współfinansują system ochrony zdrowia w ten sposób, że rekompensują swoim pracownikom koszty tak zwanych abonamentów medycznych. Jest to jednak system, który ma istotne mankamenty.

Po pierwsze, wyraźnie uprzywilejowuje silniejsze przedsiębiorstwa.

Po drugie, jest wrażliwy na kondycję finansową przedsiębiorstw, bowiem jako dobrowolne świadczenie pracodawcy na rzecz pracownika może zostać wycofane wtedy, gdy możliwości finansowe pracodawcy okażą się za słabe. To zaś zdestabilizuje sytuację pracownika pod względem dostępności opieki medycznej.

Po trzecie, przydzielony pracownikowi abonament jest przez władze skarbowe traktowany jest jako przychód niepieniężny podlegający opodatkowaniu, a to budzi poważne kontrowersje.

W krajach europejskich składka zdrowotna wynosi 13-15% zarobków, z czego połowę (a często więcej) płacą pracodawcy bądź państwo z podatków ogólnych, resztę zaś pracownicy. W efekcie ci ostatni, są o wiele mniej obciążeni finansowaniem służby zdrowia niż w Polsce, gdzie wydaje się zdecydowanie mniej na opiekę zdrowotną zarówno w stosunku do przeciętnych wydatków w krajach OECD jak i w Unii Europejskiej. Wprawdzie tempo wzrostu tych wydatków jest wysokie (wyższe wydatków prywatnych niż publicznych), ale nawet przy nim proces doganiania krajów zamożniejszych musiałby trwać kilka dekad. Całkowite (publiczne i prywatne) wydatki na opiekę zdrowotną stanowią w Polsce zaledwie 6,4% PKB, gdy wskaźnik przeciętny dla krajów zachodnich wynosi 9%. W Europie najwięcej w relacji do PKB wydają takie kraje jak Francja: 11%, Belgia, Austria i Niemcy i Szwajcaria ponad 10%. Także nasi środkowo i wschodnioeuropejscy sąsiedzi, czyli Czesi, Słowacy i Węgrzy wydają istotnie więcej, szczególnie w części publicznej. Rekordzista, czyli Stany Zjednoczone przeznaczają około 16% PKB na ochronę zdrowia.

Teza 4. Istotnym błędem systemowym ochrony zdrowia w Polsce jest obciążanie samorządów terytorialnych odpowiedzialnością za finansowanie jego programów inwestycyjnych oraz pokrywanie zadłużenia, co przy niskim finansowaniu usług z NFZ musiało doprowadzić do niespójności w funkcjonowaniu systemu z głównym problemem – zadłużaniem się szpitali.

W warunkach deficytu środków przeznaczonych na finansowanie służby zdrowia, dalsza decentralizacja, polegająca na tworzeniu “jednoosobowych spółek samorządu terytorialnego” może doprowadzić do głębokiego zróżnicowania sytuacji w skali kraju i pogorszeniu dostępu do opieki zdrowotnej w wielu miejscowościach i placówkach. Nie zapominajmy, że samorządy terytorialne są obecnie istotnie zadłużone w związku z absorpcją funduszy strukturalnych UE ze względu na potrzebę finansowania tzw. wkładu własnego.

Niektóre samorządy są przy tym w lepszej sytuacji finansowej niż pozostałe, gdyż na ich terenie znajdują się bogatsze firmy, płacące wyższe niż w innych gminach podatki. W rezultacie te gminy, w których wpływy z podatków lokalnych są niższe, zostają z góry skazane na degradację znajdujących się na ich terenie placówek ochrony zdrowia.

Deficyt środków przeznaczonych na ochronę zdrowia prowadzi do ograniczania chorym dostępu do lekarza, szpitala, do aparatury medycznej, zwłaszcza tej najkosztowniejszej. Efektem tego są kolejki, długi czas oczekiwania na pomoc medyczną, a nierzadko także przedwczesne zgony. Znamienny przykład skutków do jakich prowadzi niedofinansowanie znajdujemy w prasie, gdzie wskazuje się, że mimo, iż są nowoczesne terapie, brakuje pieniędzy, przez co chorzy mają utrudniony dostęp do leczenia. Niską składką sabotuje się de facto rozwój medycyny i wykorzystywanie istniejących możliwości leczenia.

Podział szpitali na “zadłużone” i “niezadłużone” służy dezinformacji społeczeństwa. Te zadłużone najczęściej udzielają pomocy medycznej wszystkim, którzy się do nich zgłaszają, realizując tak zwane nadwykonania. Szpitale niezadłużone odmawiają tej pomocy trzymając się limitów w kontraktach z Narodowym Funduszem Zdrowia

Teza 5. Zaproponowana przez Ministra Zdrowia reforma systemu zdrowia abstrahuje od błędnych założeń strategicznych, na których oparty został polski system ochrony zdrowia i grozi pogłębieniem występujących patologii.

W warunkach deficytu środków przeznaczonych na finansowanie publicznej służby zdrowia rozwiązaniem nie może być “wypychanie” pacjentów publicznej ochrony zdrowia do placówek prywatnych, w tym finansowanych w ramach prywatnych ubezpieczeń.

Oburzający jest zwłaszcza zamiar dopuszczenia poza kolejką do placówek publicznych (szpitali, sprzętu, lekarzy) pacjentów ubezpieczonych dodatkowo poza powszechnym publicznym ubezpieczeniem. Wydłuży to kolejki, bądź wręcz uniemożliwi skorzystanie z leczenia, chorych opłacających wyłącznie składki na rzecz publicznej służby zdrowia. Trudno zgodzić się z jedynym z argumentem pomysłodawców tworzenia ubezpieczeń dodatkowych, iż obecnie część sprzętu medycznego (zwłaszcza drogiego) jest niewykorzystana. Istnienie tzw. wolnych “mocy przerobowych” w szpitalach może dotyczyć pojedynczych przypadków. Tymczasem to brak kadr medycznych oraz ograniczone kontrakty z NFZ są źródłem niewykorzystania niektórych urządzeń medycznych.

Kierunek na “reformę”, polegającą na wprowadzaniu ubezpieczenia dodatkowego do wysoce nieuporządkowanego systemu publicznego może być odczytane jako legalizacja dotychczasowej praktyki lekarskich grup interesów, wykorzystujących publiczny sprzęt medyczny do celów prowadzenia działalności prywatnej.

Teza 6. Zreformowanie publicznej służby zdrowia powinno być oparte na znalezieniu prawidłowego strategicznego wyboru.

Na pewno wyborem takim nie może być utrzymanie dotychczasowego poważnego deficytu środków finansowych w stosunku do potrzeb leczniczych i możliwości leczenia, jakimi dysponuje system ochrony zdrowia. Wtedy, bowiem, potencjał jakim dysponuje system – wysoko wykwalifikowane kadry i często bardzo nowoczesny i kosztowny sprzęt będący w posiadaniu sektora publicznego, są niewykorzystane i dochodzi do wielu patologii, jakie zwykle mają miejsce w takiej sytuacji. W tym przypadku konieczna byłaby rezygnacja z decentralizacji służby, w celu zmniejszania tzw. kosztów transakcyjnych i administracyjnych. Przekazanie samorządom terytorialnym odpowiedzialności za funkcjonowanie służby zdrowia w warunkach deficytu środków oraz braku koordynacji pogłębiłoby tylko zróżnicowanie między regionami i placówkami ochrony zdrowia oraz ograniczyłoby dostęp do usług zdrowotnych. Zatem konieczne byłoby zapewnienie monopolu publicznej służbie zdrowia i publicznym ubezpieczeniom zdrowotnym.

Właściwym wyborem jest jak najszybsze zrównoważenie środków przeznaczanych na finansowanie służby zdrowia z potrzebami w tym zakresie. Punktem odniesieni mogą być inne kraje naszego regionu, w tym np. Czechy, Słowacja, Słowenia, Austria. Szkoda, że takich porównań nie dokonano 1998 r., gdy zdecydowano o poziomie składki i jej konstrukcji.

W drugim przypadku możliwa byłaby dalsza decentralizacja służby zdrowia, a także dopuszczenie w szerszym zakresie placówek i ubezpieczeń prywatnych, tworzących większe możliwości wyboru pacjentom o wyższych dochodach i potrzebach zdrowotnych.

Teza 7. Przyjęciu prawidłowego kierunku reformy służby zdrowia towarzyszyć powinna poprawa systemu zarządzania służbą zdrowia w Polsce na wszystkich szczeblach zarządzania.

Mimo że w skali mikro, a więc na poziomie szpitali, przychodni, wyższych uczelni medycznych, domów dziennego lub ciągłego pobytu dla seniorów i ludzi obłożnie chorych dostrzegana jest pewna poprawa funkcjonowania, choć ciągle niedostateczna, to na poziomie ustawodawczym, płatnika oraz organu założycielskiego mamy ciągle do czynienia z brakiem instrumentów efektywnego zarządzania, lub ich zasadniczą niedoskonałością oraz niewłaściwymi decyzjami. Złe regulacje albo ich brak, złe wyceny usług, niedostateczne kompetencje oraz braki w monitorowaniu i kontroli działalności prowadzą do tego, że system w całości nie spełnia podstawowych kryteriów efektywności, która w ochronie zdrowia, zgodnie z zasadami przyjętymi powszechnie w WHO opiera się na czterech kryteriach:

  • powszechnym dostępie do zagwarantowanych prawnie usług ochrony zdrowia,
  • wysokiej jakości świadczonych usług, uwzględniających godność, potrzeby i satysfakcję pacjenta,
  • finansowym zbilansowaniu, uwzględniającym zarówno wzrost kosztów i potrzeb, jak również zasoby i możliwości płatnicze wszystkich beneficjentów systemu,
  • efektywnym zarządzaniu na poziomie mikro, uwzględniającym sprawną organizację placówki, właściwe motywacje pracowników oraz zapewniającym długookresową gospodarność w wykorzystaniu i kształtowaniu zasobów.

Teza 8. Wszystko wskazuje na to, że pakiet reformatorski zaproponowany przez obecny rząd nie uwzględnia publicznego interesu ochrony zdrowia, co grozi pogłębieniem trudności w dostępie do opieki zdrowotnej oraz utrwaleniem szeroko pojętej nieefektywności jej funkcjonowania.

Wydłużą się przede wszystkim kolejki oczekujących na pomoc lekarską, nie będących w stanie opłacić dodatkowego ubezpieczenia za “przeskoczenie kolejki”, a szpitale jako swobodnie działające spółki będą restrukturyzować swą działalność, ograniczając lub likwidując oddziały o procedurach wadliwie lub za nisko wycenionych, mimo że z epidemiologicznego punktu widzenia niezbędnych. Poprawi się za to obsługa pacjentów najbogatszych, których będzie stać na dodatkowe ubezpieczenia, gdy zostaną wprowadzone.

Opracował zespół pod kierownictwem prof. dr hab. Pawła Bożyka w składzie: prof. dr hab. Jerzy Żyżyński oraz mec. Zenon Wasilewski, przy konsultacji z: prof. dr hab. Stanisławą Golinowską i dr Alicją Sobczak